SAÙL ARMANDO LLAMAS LÒPEZ / Periodismo Nayarita
Guadalajara, Jal.- El 1 de octubre es el Día Internacional de la Hepatitis C,
una celebración que nació debido principalmente a que en el mundo existen más de 170 millones de personas
que la padecen, lo que la convierte en el virus más común de
hepatitis que se puede transmitir y contagiar, si no se conoce su padecimiento
o no se toma el tratamiento adecuado.
Realmente el 1 de octubre es una fecha caída en desuso desde la
proclamación oficial por parte de la OMS del Día Mundial contra la Hepatitis Vírica que
se celebra el 28 de julio.
La principal razón por la que el virus de la hepatitis C se encuentre
tan diseminado por el mundo, es que este se puede contagiar a través de
relaciones sexuales sin protección, por inyectarse alguna sustancia en el
cuerpo con una jeringa, por tratar una herida o hemorragia teniendo un corte en
el cuerpo o incluso, realizándose un tatuaje o tratamiento estético en un lugar
poco adecuado, también por el exceso del consumo de alcohol.
¿Qué es la
hepatitis C?
La hepatitis C es una variante del virus
de la hepatitis, que se contagia por medio de la sangre, es decir, cuando la sangre de un portador de la
enfermedad entra en contacto con la sangre de una persona sana.
Se trata de una dolencia del hígado que puede ser aguda o crónica y cuya
gravedad varía entre una dolencia leve de solo algunas semanas a una grave, con
secuelas de por vida.
En un principio la única manera de detectar
es virus, es por
medio de un análisis de sangre, pero con el paso del tiempo la
enfermedad va agudizándose produciendo una inflamación en el hígado que puede
terminar desencadenando una cirrosis o incluso cáncer hepático.
Síntomas de la
hepatitis C
Por lo general el periodo de incubación de la
hepatitis C, puede variar de entre 2 semanas hasta 6 meses, y durante ese
tiempo, la persona infectada puede ir presentando los siguientes síntomas:
- Fiebre.
- Cansancio.
- Inapetencia.
- Nauseas.
- Vómitos.
- Dolor abdominal.
- Dolores articulares.
- Y coloración amarillenta en piel y
ojos (ictericia).
La hepatitis C requiere de un tratamiento con
antivíricos de acción directa
Tratamiento de
la hepatitis C
La OMS recomienda que a toda persona
mayor de 12 años que presente hepatitis C en su organismo, se le trate como si
fuese un caso grave o crónico, por lo que se le debe suministrar un tratamiento con antivíricos de acción
directa (AAD) pangenotípicos, que es el tratamiento adecuado
para aquellos que han desarrollado cirrosis producto del virus.
En la mayoría de los casos este tratamiento
cura por completo al paciente y su duración varía entre 12 a 24 semanas,
dependiendo de lo aguda que sea la patología.
También
hay casos en que el mismo sistema inmune de la persona destruye por completo el
virus sin necesidad de ningún tipo de tratamiento, pero
las estadísticas de estos casos son muy reducidas porque la persona suele no
enterarse de que en algún momento tuvo el virus (VHC) en su cuerpo.
En la actualidad no existe ninguna vacuna
contra la hepatitis C aunque la investigación en este campo continua.
Actividades
que puedes realizar para celebrar el Día Internacional de la Hepatitis C
La principal actividad que puedes realizar es
hacerte una analítica de sangre para descartar este tipo de enfermedad en tu
cuerpo, porque incluso existen portadores silenciosos del virus, que no padecen
los síntomas, pero se lo puede contagiar a otros.
Otra buena manera de conmemorar este día, es
asistiendo a eventos educativos donde te expliquen todo lo relacionado con el
virus (VHC) o ayudar a un amigo que lo padece.
Días mundiales
contra la hepatitis
Hay otras fechas en el calendario dedicadas a distintos tipos de hepatitis:
19 de
mayo - Día Mundial de la Hepatitis
28 de julio - Día Mundial contra la Hepatitis Vírica
Causas de la Hepatitis Vírica
Las hepatitis víricas están
causadas por virus. Los virus son microorganismos pequeños con un tamaño de 20
a 500 milimicras de diámetro y constituidos por una molécula de ADN (ácido
desoxirribonucleico, que contiene toda la información genética) o una molécula
de ARN (ácido ribonucleico que permite que la información genética sea
comprendida por las células). Los virus
solo pueden crecer y reproducirse en el interior de células. En el caso de las
hepatitis víricas lo hacen en el interior de las células del hígado, los
hepatocitos.
Existen 5 tipos diferentes de virus que causan la hepatitis vírica:
virus de la hepatitis A (VHA), hepatitis B (VHB), hepatitis C (VHC), hepatitis
D (VHD) y hepatitis E (VHE).
Virus de la hepatitis A (VHA). Es un
virus ARN. Es la causa más frecuente de hepatitis aguda en el mundo, raramente
causa una hepatitis grave, nunca se cronifica y se resuelve de manera
espontánea. Su único reservorio es el ser humano y se encuentra en agua y
alimentos contaminados.
--Virus de la hepatitis B (VHB). Descrito
en 1963 es un virus pequeño de ADN circular y parcialmente de doble cadena. El
VHB no es un virus citopático, lo que significa que no causa daño directo a las
células del hígado (hepatocitos). Sin embargo, el VHB puede causar daño
al material genético dentro de las células del hígado, alterar su funcionamiento
y activar el sistema inmunitario que produce una reacción específica para
combatir el virus, con la consiguiente inflamación del hígado que puede dar
lugar tanto a un cuadro agudo como a una enfermedad crónica.
--Virus de la hepatitis C (VHC). Es
un virus ARN pequeño, descubierto en 1989. Habitualmente no da síntomas y pasa
desapercibido para la persona infectada. En más del 80% de las ocasiones se
convierte en una enfermedad crónica.
--Virus de la hepatitis E (VHE). Es
un virus ARN. Es causa de epidemias de hepatitis en Asia y África asociado a su
transmisión por agua y alimentos contaminados lo que produce una hepatitis
aguda. Sin embargo, en Europa se ha descubierto que también se encuentra en
animales como el cerdo y los ciervos. En personas sanas produce únicamente una
hepatitis aguda que se resuelve de manera espontánea, pero en pacientes inmuno deprimidos
puede causar una hepatitis crónica.
Hepatitis A, B, C,
D y E: las cinco letras que clasifican esta enfermedad
En
relación a la hepatitis C, la OMS se ha propuesto la erradicación mundial para
el 2030.
A propósito de que el pasado 28 de julio fue el Día Mundial contra la
Hepatitis, la OMS alerta sobre el grave problema de salud pública que
representa esta patología.
La hepatitis es una enfermedad causada
por virus, responsable de altos niveles de morbilidad y mortalidad en todo el
mundo.
De acuerdo con la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) se
estima que el 57% de los casos de cirrosis hepática y el 78% de cáncer primario
de hígado son causados por los virus de la hepatitis B y C siendo, por lo tanto,
potencialmente prevenibles.
Se trata de una enfermedad que provoca una
inflamación del hígado, un órgano vital que se encarga, entre otras funciones,
de filtrar la sangre, producir bilis, procesar nutrientes, descomponer sustancias
químicas y controlar el nivel de hormonas. Cualquier cosa que lo “moleste”, puede ser
perjudicial. Y la hepatitis puede ser una de esas molestias, ya que es capaz de
interrumpir estas funciones: un hígado inflamado o dañado no puede ejecutarlas
bien.
Esta patología puede estar causada por: un virus (hepatitis viral);
por el consumo de alcohol, drogas o fármacos; por una disfunción del sistema
inmunológico que hace que ataque las células hepáticas.
Los cinco tipos de virus de la hepatitis son los siguientes:
Hepatitis A (VHA)
Es una de las dos que se transmite por el
consumo de agua o alimentos contaminados (aunque también puede propagarse por
ciertas prácticas sexuales). Este tipo de virus suele provocar una infección
leve, con una recuperación completa al cabo de unas semanas. La mayoría de las
personas infectadas puede sufrir una amplia gama de síntomas (entre dos y siete
semanas después de haberse infectado): fiebre, pérdida de apetito, calambres en el estómago,
ictericia (coloración amarillenta de la piel y los ojos); orina oscura y
fatiga.
En casi todos los casos, la recuperación no
requiere tratamiento y suele desaparecer al cabo de unas semanas o; en los
casos más graves, varios meses, lo que tarde el cuerpo en expulsar la
infección. Pero la enfermedad no se vuelve crónica. La prevención pasa por
lavarse las manos tras usar el baño y cambiar pañales y antes de preparar alimentos.
Hepatitis B (VHB)
En todo el mundo hay casi 260 millones de
personas con infección crónica por el virus de la hepatitis B, según datos de
la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Se transmite, sobre todo, cuando la sangre, el semen u otros líquidos
corporales de una persona infectada, incluso en cantidades microscópicas, entra
en el cuerpo de una persona no infectada.
Se puede transmitir a través de prácticas
sexuales sin protección, compartiendo equipos contaminados como agujas,
jeringas, e incluso, equipos médicos como monitores de glucosa y artículos
personales como cepillos de dientes; o por vía perinatal, es decir, de la madre
infecte al bebé en el momento del parto.
Hepatitis C (VHC)
Se transmite casi siempre por la exposición a
sangre contaminada, que suele producirse por transfusiones, al compartir jeringuillas o hacerse
piercings o tatuajes con instrumentos contaminados.
Aunque la transmisión sexual también es posible, esta posibilidad es más
excepcional. A diferencia del resto de los virus, el de la hepatitis C no tiene
vacuna.
El tratamiento puede variar. En algunos
casos, no será necesario porque el sistema inmunitario elimina la infección de
forma espontánea. En otros casos, pueden necesitarse antivíricos de acción
directa.
La mejor manera de prevenirla es reducir el
riesgo de exposición al virus, como la higiene de las manos, un uso seguro de
las inyecciones en la atención sanitaria y una correcta manipulación y
eliminación de objetos afilados. También, el uso del preservativo, reconoce
la Federación
Nacional de Enfermos y Trasplantados Hepáticos (Fneth).
La particularidad de la hepatitis C recae
en la posibilidad de hacerse crónica. A este respecto, la hepatitis B y C, que
son crónicas, afectan a más de 300 millones de personas en todo el mundo. La
World Hepatitis Alliance las califica como “epidemias silenciosas”, porque la
mayoría de las personas que viven con esos virus lo desconocen.
Es importante destacar que la hepatitis C es
una infección de larga duración. Si no se trata, puede durar toda la vida y
causar graves problemas de salud, como daño al hígado, cirrosis (cicatrización
del hígado), cáncer de hígado e incluso, la muerte. Por tanto es la más
peligrosa.
Hepatitis D (VHD)
Esta enfermedad afecta sólo a personas
infectadas ya por la hepatitis B, ya que necesita el virus de tipo D necesita
el B para sobrevivir.
La simultaneidad de ambos virus, hace que
pueda aparecer una afección más grave. Se transmite, sobre todo, por vía
sanguínea, a través de jeringuillas usadas por personas infectadas (tatuajes,
consumo de drogas, o por compartir objetos de higiene personal, como cepillos
de dientes, máquinas de afeitar, en transfusiones sanguíneas, contacto sexual
sin protección y de madre a hijo.
Este tipo puede hacer empeorar una infección
por hepatitis B y hacer más graves los síntomas.
Hepatitis E (VHE)
Se transmite, igual que la hepatitis A, a
través del consumo de agua o alimentos contaminados (hielo, frutas y verduras
crudas sin lavar…). A diferencia de la A, no cuenta con una vacuna. Su
prevención pasa por extremar las medidas higiénicas y evitar el consumo de
bebidas y alimentos contaminados. Esa variante tampoco causa enfermedad
crónica.
OMS anima a
centrar atención en los pacientes
Para prevenir:
Con motivo del Día Mundial de la Hepatitis,
en 2022 la OMS se centra en el
tema de acercar la atención a los pacientes y pide que se simplifique la
prestación de los servicios relativos a las hepatitis víricas. Es importante
comentar que existe una vacuna segura y eficaz que confiere una protección del
98% al 100% contra la enfermedad de hepatitis A y B. Prevenir la infección por
el virus de la hepatitis B, permite evitar las complicaciones que pueden
derivarse en cirrosis y cáncer hepático.
El consumo de alcohol es elevado en la mayoría de los
países occidentales. Según el Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, quinta edición (DSM-5), el 8,5% de los adultos
estadounidenses tendrían un trastorno por uso de alcohol en un período dado de
12 meses (véase Trastornos con el consumo de alcohol y
la rehabilitación). La relación entre hombres y
mujeres se aproxima a 2:1. Los trastornos del hígado que se producen en
personas con trastorno por consumo de alcohol, a menudo en secuencia, incluyen:
·
Esteatosis
hepática (hígado graso;
en > 90%)
·
Hepatitis
alcohólica (en el 10 al 35%)
·
Cirrosis (en el 10 al 20%)
(Véase también the 2019
American Association for the Study of Liver Disease’s practice guidelines
for Alcohol-Associated
Liver Disease.)
También puede desarrollarse un carcinoma
hepatocelular en pacientes con cirrosis,
especialmente si coexiste con depósito excesivo de hierro.
Factores de riesgo para
hepatopatía alcohólica
Los principales factores
de riesgo para la hepatopatía alcohólica son
·
Cantidad y duración del alcoholismo
(en general, > 8 años)
·
Sexo
·
Rasgos genéticos y
metabólicos
·
Obesidad
Cantidad de alcohol
En individuos
susceptibles, se observa una correlación lineal entre la cantidad y la duración
del consumo de alcohol y el desarrollo de hepatopatía.
El contenido de alcohol
en una bebida se estima mediante la multiplicación del volumen de la bebida (en
mL) por su porcentaje de alcohol. Por ejemplo, el contenido de alcohol en 45 mL
de una bebida con 80 grados de alcohol (40% de alcohol) es 18 mL por volumen.
Cada mililitro contiene alrededor de 0,79 g de alcohol. Aunque los valores
pueden variar, el porcentaje de alcohol oscila en promedio entre 2 y 7% en la
mayoría de las cervezas y entre 10 y 15% en la mayoría de los vinos. En consecuencia,
un vaso de 354 mL (12 onzas, oz) de cerveza contiene entre de 5 a 20 g de
alcohol, y un vaso de 148 mL (5 oz) de vino contiene entre 12 y 18 g, y un
trago o shot de 44 mL de bebida blanca (1/2 oz) contiene cerca de 14 g de
alcohol.
El riesgo de enfermedad hepática aumenta en forma
significativa en los hombres que beben > 40
g, en particular > 80 g de alcohol por
día (p. ej., unas 2 a 8 latas de cerveza, 3 a 6 tragos de bebida alcohólica
blanca o entre 3 y 6 copas de vino) durante > 10
años. Para que se desarrolle cirrosis,
el consumo suele tener que superar 80 g/día durante > 10
años. Si el consumo supera los 230 g/día durante 20 años, el riesgo de cirrosis
se aproxima al 50%. No obstante, sólo algunos alcohólicos crónicos desarrollan
hepatopatía. Por lo tanto, las variaciones en la ingesta de alcohol no explican
por completo las diferencias en la susceptibilidad, lo que implica que hay otros
factores comprometidos.
Sexo
Las mujeres son más
susceptibles a la hepatopatía alcohólica, incluso después de ajustar los
valores para el tamaño corporal. Este grupo sólo requiere entre 20 y 40 g de
alcohol/día para que su riesgo de hepatopatía aumente, valor que representa la
mitad del asociado con un aumento del riesgo en los hombres. En las mujeres, el
riesgo podría incrementarse debido a la existencia de una menor concentración
de alcohol deshidrogenasa en la mucosa gástrica, lo que aumenta la cantidad de
alcohol que llega intacto al hígado.
Factores genéticos
A menudo se identifican
familias con hepatopatía, lo que sugiere la existencia de factores genéticos
(p. ej., deficiencia de enzimas citoplasmáticas que eliminan el alcohol).
Estado nutricional
Una dieta alta en grasas
insaturadas aumenta la susceptibilidad, como lo hace la obesidad.
Otros factores
Otros factores de riesgo
abarcan la acumulación de hierro en el hígado (que no se relaciona en forma
necesaria con la ingesta de hierro) y la hepatitis
C concomitante.
Fisiopatología de la
hepatopatía alcohólica
Absorción y metabolismo del alcohol
El alcohol (etanol) se
absorbe con rapidez en el estómago, pero la mayor parte se reabsorbe en el
intestino delgado. El alcohol no puede almacenarse. Una pequeña cantidad se
degrada durante su tránsito a través de la mucosa gástrica, pero la mayor parte
se cataboliza en el hígado, en forma predominante por la acción de la alcohol
deshidrogenasa (ADH) pero también por la citocromo P-450 2E1 (CYP2E1) y el
sistema enzimático de oxidación microsómico.
El metabolismo por la vía
del sistema enzimático de oxidación microsómico consta de los siguientes
elementos:
·
La ADH, una enzima
citoplasmática, oxida el alcohol en acetaldehído. Los polimorfismos genéticos
en la ADH son responsables de las diferencias individuales en la alcoholemia después
de la ingesta de la misma cantidad de alcohol, pero no de la susceptibilidad de
un individuo a desarrollar hepatopatía alcohólica.
·
Luego, la acetaldehído
dehidrogenasa (ALDH), una enzima mitocondrial, oxida el acetaldehído en
acetato. El consumo crónico de alcohol estimula la síntesis de acetato. Los
asiáticos, que tienen concentraciones más bajas de ALDH, son más susceptibles a
experimentar los efectos tóxicos del acetaldehído (p. ej., tuforadas); las
acciones son similares a las del disulfiram,
que inhibe a la ALDH.
·
Estas reacciones
oxidativas generan hidrógeno, que convierte a la nicotinamida-adenina
dinucleótido (NAD) en su forma reducida (NADH), lo que a su vez aumenta el
potencial redox (NADH/NAD) en el hígado.
·
El incremento del
potencial redox inhibe la oxidación de los ácidos grasos y la gluconeogénesis,
lo que a su vez promueve la acumulación de lípidos en el hígado.
El consumo crónico de
alcohol induce al sistema microsómico que metaboliza el etanol (principalmente
en el retículo endoplasmático), lo que aumenta su actividad. La principal
enzima comprometida es CYP2E1. Cuando se induce, la vía del sistema enzimático
de oxidación microsómico puede representar el 20% del metabolismo del alcohol.
Esta vía genera especies reactivas nocivas de oxígeno, lo que aumenta el estrés
oxidativo y la formación de radicales libres del oxígeno.
Acumulación de lípidos en el hígado
Los lípidos
(triglicéridos) se acumulan en todos los hepatocitos debido a las siguientes
razones:
·
Disminuye la exportación
de lípidos desde el hígado debido a que se reducen la oxidación de los ácidos
grasos y la producción de lipoproteínas.
·
Aumenta el contenido de
grasa debido a que la exportación de lípidos procedentes del hígado estimula la
lipólisis periférica y la síntesis de triglicéridos, lo que a su vez
genera hiperlipidemia.
La acumulación de lípidos
en el hígado podría predispone al desarrollo subsiguiente de lesión oxidativa.
Endotoxinas en el intestino
El alcohol modifica la
permeabilidad del intestino, ya que incrementa la absorción de endotoxinas
provenientes de las bacterias intestinales. En respuesta a las endotoxinas (que
el hígado afectado ya no puede detoxificar), los macrófagos hepáticos (células
de Kupffer) liberan radicales libres que, a su vez, incrementan el daño
oxidativo.
Daño oxidativo
El estrés oxidativo
aumenta en presencia de
·
Hipermetabolismo
hepático, causado por el consumo de alcohol
·
Daño lipídico
peroxidativo inducido por radicales libres
·
Reducción de los
antioxidantes protectores (p. ej., glutatión, vitaminas A y E), causada por la
desnutrición relacionada con el alcohol
·
Unión de los productos de
oxidación del alcohol, como el acetaldehído, a las proteínas de los hepatocitos
para formar neoantígenos y provocar inflamación
·
Acumulación de
neutrófilos y otros leucocitos, atraídos por el daño lipídico peroxidativo y
los neoantígenos
·
Citocinas inflamatorias
secretadas por los leucocitos
Si se acumula hierro en el hígado, se agrava la lesión
oxidativa. El hierro puede acumularse en pacientes con hepatopatía alcohólica
cuando ingieren vinos fortificados con hierro, pero esta acumulación suele ser
escasa. Este transtorno debe distinguirse de la hemocromatosis hereditaria.
Inflamación resultante, muerte celular y fibrosis
Se desarrolla un círculo vicioso que empeora la
inflamación: la necrosis celular y la apoptosis promueven la pérdida de
hepatocitos y los intentos subsiguientes de regeneración estimulan el
desarrollo de fibrosis.
A continuación, proliferan células estrelladas (de Ito), que tapizan los
canales sanguíneos (sinusoides) hepáticos, y se transforman en miofibroblastos,
responsables de la producción de un exceso de colágeno tipo I y matriz
extracelular. Como resultado, los sinusoides se estrechan, lo que a su vez
limita el flujo sanguíneo. La fibrosis disminuye el diámetro de las vénulas
hepáticas terminales y ésto compromete la perfusión hepática y contribuye al
desarrollo de hipertensión
portal. La fibrosis generalizada es el resultado de un
intento de regeneración, que conduce a la formación de nódulos hepáticos. Este
proceso culmina con el desarrollo de cirrosis.
Anatomía patológica de la
hepatopatía alcohólica
La esteatosis hepática,
la hepatitis alcohólica y la cirrosis suelen considerarse manifestaciones
diferentes y progresivas de la hepatopatía alcohólica. No obstante, sus
características suelen superponerse.
La esteatosis hepática es la consecuencia
inicial más frecuente del consumo excesivo de alcohol. La esteatosis hepática
puede ser reversible. Los lípidos macrovesiculares se acumulan en grandes gotas
de triglicéridos y desplazan al núcleo del hepatocito, en forma más notable en
los hepatocitos perivenulares. Luego, el hígado se agranda. La hepatitis
alcohólica (esteatohepatitis) es una combinación de esteatosis
hepática, la inflamación hepática generalizada y la necrosis hepática (a menudo
localizada) con diversos grados de gravedad. Los hepatocitos dañados se presentan
tumefactos con citoplasma granular (degeneración balonizante) o contienen
proteína fibrilar en el citoplasma (cuerpos de Mallory o hialinos alcohólicos).
Varios hepatocitos dañados sufren necrosis. El diámetro de los sinusoides y las
vénulas terminales hepáticas se reduce. También puede identificarse cirrosis.
La cirrosis alcohólica es una
hepatopatía avanzada caracterizada por fibrosis amplia que compromete la estructura
hepática normal. La cantidad de grasa en el hígado es variable. Puede coexistir
con hepatitis alcohólica.
El débil intento
compensador de la regeneración hepática produce nódulos relativamente pequeños
(cirrosis micronodular). Como consecuencia, el tamaño del hígado suele
disminuir. Con el paso del tiempo y aunque el paciente deje de consumir
alcohol, la fibrosis forma bandas anchas, que separan el tejido hepático en
nódulos grandes (véase Cirrosis:
fisiopatología).
Signos y síntomas de la
hepatopatía alcohólica
Los síntomas suelen
evidenciarse en los pacientes entre la cuarta y la quinta década de vida, pero
los problemas graves surgen alrededor de una década más tarde.
La esteatosis hepática suele ser
asintomático. En una tercera parte de los pacientes, el hígado está aumentado
de tamaño y es liso, aunque no suele ser doloroso a la palpación.
La hepatitis alcohólica puede ser desde
leve y reversible hasta peligrosa para la vida del paciente. La mayoría de los
pacientes con enfermedad moderada están desnutridos y experimentan fatiga,
fiebre, ictericia, dolor en el cuadrante superior derecho, hepatomegalia
dolorosa y, en ocasiones, un soplo hepático. Alrededor del 40% de los pacientes
se deteriora poco después de la hospitalización, con consecuencias que pueden
ser desde leves (p. ej., ictericia progresiva) hasta graves (p. ej., ascitis, encefalopatía portosistémica, hemorragia
varicosa, insuficiencia hepática con hipoglucemia y coagulopatía). Asimismo,
pueden identificarse otras manifestaciones de la cirrosis.
Si lacirrosis está compensada, podría ser asintomática. El hígado
suele ser pequeño, pero cuando es grande, debe considerarse esteatosis hepática
o hepatoma.
Los síntomas abarcan desde los ocasionados por la hepatitis alcohólica hasta
las complicaciones de la hepatopatía terminal, como hipertensión
portal (a menudo con várices esofágicas y
hemorragia digestiva alta, esplenomegalia, ascitis y encefalopatía
portosistémica). La hipertensión portal podría promover la formación de una
derivación arteriovenosa intrapulmonar con hipoxemia (síndrome hepatopulmonar),
que podría causar cianosis e hipocratismo digital. También podría desarrollarse
una insuficiencia renal aguda secundaria a la reducción progresiva del flujo
sanguíneo renal (síndrome hepatorrenal). El carcinoma
hepatocelular se desarrolla en el 10 al 15% de
los pacientes con cirrosis alcohólica.
El consumo crónico excesivo de alcohol, causa contractura de Dupuytren en
la fascia palmar, arañas vasculares, miopatía y neuropatia periférica más que
hepatopatía. En los hombres, el consumo crónico excesivo de alcohol causa
signos de hipogonadismo y
feminización (p. ej., piel lisa, falta de calvicie de patrón masculino,
ginecomastia, atrofia testicular, disminución del vello corporal). La
desnutrición podría ocasionar múltiples deficiencias proteicas (p. ej., de
folato y tiamina), el aumento de tamaño de las glándulas parótidas y coloración
blanca de las uñas (leuconiquia). En los individuos que experimentan consumo
crónico excesivo de alcohol, la encefalopatía
de Wernicke y la psicosis
de Korsakoff se deben sobre todo a la deficiencia
de tiamina. La pancreatitis es común.
En > 25% de los alcohólicos, se identifica hepatitis
C; esta combinación empeora en forma significativa la
progresión de la hepatopatía.
En forma inusual, los
pacientes con esteatosis hepática o cirrosis desarrollan un síndrome de Zieve
(hiperlipidemia, anemia hemolítica e ictericia).
Contractura o retracción
de Dupuytren del dedo meñique
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO
LIBRARY
Diagnóstico de la hepatopatía
alcohólica
·
Anamnesis confirmada de
consumo de alcohol
·
Hepatograma y hemograma
completo
·
En ocasiones, biopsia
hepática
Debe sospecharse que el alcohol es la causa de la
hepatopatía en todo paciente que consume una cantidad excesiva en forma
crónica, en particular > 80 g/día.
Cuando hay dudas acerca del consumo de alcohol del paciente, la anamnesis debe avalarse
a través de cuestionarios a miembros de la familia. Es posible la evaluación
del alcoholismo en los pacientes mediante el empleo del cuestionario CAGE
[necesidad de Corte, Alterado por las críticas, Guilty
(culpable en inglés) por el consumo de alcohol y necesidad de beber un Eye-opener
(abridor de ojos) por la mañana]. No hay una prueba específica para
diagnosticar la hepatopatía, pero si se sospecha el diagnóstico, debe
solicitarse un hepatograma [tiempo de protrombina (TP), concentración sérica de
bilirrubina, aminotransferasa y albúmina] y un hemograma completo para
identificar signos de lesión hepática y anemia.
Las elevaciones de las concentraciones de
aminotransferasas son moderadas (< 300 UI/L)
y no reflejan la magnitud de la lesión hepática. La relación entre aspartato
aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) es ≥ 2. La razón por la cual disminuye la concentración
de ALT es la deficiencia dietética de piridoxal fosfato (vitamina B6),
necesario para el funcionamiento de la ALT. Sus efectos sobre la AST son menos
notables. La razón del aumento de la concentración sérica de gamma-glutamil
transpeptidasa (GGT) es sobre todo la inducción de esta enzima por el etanol y
en menor medida porque los pacientes experimentan colestasis o lesión hepática
o porque consumen otros fármacos. La concentración sérica de albúmina puede ser
baja, lo que en general refleja la desnutrición del paciente, pero en ocasiones
indica una insuficiencia hepática con síntesis deficiente. La macrocitosis con
volumen corpuscular medio > 100 fL
refleja el efecto directo del alcohol sobre la médula ósea y la existencia de
anemia macrocítica secundaria a deficiencia de folato, que es frecuente en los
alcohólicos desnutridos. Las variables que indican la gravedad de la
hepatopatía son las siguientes:
·
Concentración sérica de
albúmina, que representa la función secretora
·
Tiempo de protrombina o índice
internacional normalizado, que refleja la capacidad sintética
La trombocitopenia puede ser secundaria a los efectos
tóxicos directos del alcohol sobre la médula ósea o puede deberse a la
esplenomegalia generada por la hipertensión
portal. La leucocitosis neutrófila podría ser el
resultado de la hepatitis alcohólica, aunque también debe sospecharse una
infección coexistente (en particular, neumonía y peritonitis bacteriana
espontánea).
Las pruebas de diagnóstico por imágenes
del hígado no se indican en forma habitual para
el diagnóstico. Si se solicitan debido a otras razones, la ecogragía abdominal
o la tomografía computarizada (TC) podrían sugerir una esteatosis hepática o
mostrar esplenomegalia, evidencias de hipertensión portal o ascitis.
La elastografía ecográfica mide la rigidez del hígado y de esta manera detecta
a fibrosis avanzada.
Esta útil herramienta auxiliar puede evitar la necesidad de obtener una biopsia
hepática para identificar cirrosis y
ayuda a evaluar el pronóstico. Su papel exacto aún se encuentra en evaluación.
Si el hallazgo de
alteraciones sugiere una hepatopatía alcohólica, deben solicitarse pruebas de
cribado en busca de otras formas tratables de hepatopatía, en especial virales.
Como las características de la esteatosis hepática, la
hepatitis alcohólica y la cirrosis se superponen, la descripción de los
hallazgos específicos es muy útil para asignar a los pacientes a una categoría
determinada, que sólo puede confirmarse con biopsia
hepática. No todos los expertos concuerdan con las
indicaciones de biopsia hepática. Las indicaciones propuestas son las
siguientes:
·
Diagnóstico clínico incierto
(p. ej., hallazgos ambiguos en la evaluación clínica y de laboratorio,
elevaciones persistentes de las concentraciones de aminotransferasa de causa
desconocida)
·
Sospecha clínica de > 1 causa de hepatopatía (p. ej., alcohol y
hepatitis viral)
·
Deseo de predecir con
precisión el pronóstico
La biopsia hepática confirma la hepatopatía, ayuda a
determinar si el consumo excesivo de alcohol es la causa probable y establece
el estadio de la lesión hepática. Si se identifica acumulación de hierro, la
medición de su contenido y la evaluación genética pueden excluir el diagnóstico
de hemocromatosis hereditaria como causa.
En los pacientes estables con cirrosis, la American
Association for the Study of the Liver Diseases (AASLD) recomienda la
realización de ecografía hepática, con o sin medición de la concentración de
alfa-fetoproteína (AFP) cada 6 meses para la búsqueda
sistemática de un carcinoma hepatocelular. También
sugieren que no se vigilen los pacientes con cirrosis clase C de Child a menos
que estén en listado de espera de trasplante debido a la baja supervivencia
prevista para estos pacientes (1).
Referencia del diagnóstico
·
1. Heimbach JK, Kulik LM, Finn RA, et al: AASLD guidelines for
the treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology 67(1):358-380,
2018. doi: 10.1002/hep.29086
Pronóstico de la hepatopatía
alcohólica
El pronóstico depende del
grado de fibrosis hepática y de la inflamación. La esteatosis hepática y la
hepatitis alcohólica sin fibrosis se revierten si el paciente deja de consumir
alcohol. Con la abstinencia, la esteatosis hepática puede resolverse por
completo en 6 semanas. La fibrosis y la cirrosis suelen ser irreversibles.
Algunos hallazgos de la
biopsia (p. ej., neutrófilos, fibrosis perivenular) indican un peor pronóstico.
Los índices cuantitativos propuestos para predecir la gravedad y la tasa de
mortalidad emplean sobre todo las pruebas de laboratorio para la insuficiencia
hepática, como el tiempo de protrombina, la creatininemia (para el síndrome
hepatorrenal) y la bilirrubinemia.
Cuando el paciente desarrolla cirrosis y
sus complicaciones (p. ej., ascitis,
hemorragia), la tasa de supervivencia a 5 años es de alrededor de 50%, y la tasa
de supervivencia es mayor en pacientes que dejan de consumir alcohol y menor en
los que siguen bebiendo. La acumulación de hierro o la hepatitis C crónica
coexistente aumentan el riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular.
Tratamiento de la hepatopatía
alcohólica
·
Abstinencia de alcohol
·
Tratamiento de sostén
·
Corticosteroides y nutrición enteral para la hepatitis
alcohólica
·
En ocasiones se requiere trasplante
Restricción de la ingesta de alcohol
La abstinencia es el pilar fundamental del tratamiento,
dado que previene la lesión adicional generada por la hepatopatía alcohólica y
de esta manera prolonga la vida del paciente. Como el cumplimiento es
complicado, el abordaje en equipo de una manera comprensiva resulta
fundamental. Las intervenciones conductuales y psicosociales pueden ayudar a
los pacientes motivados y constan de programas de rehabilitación y grupos de
apoyo (véase Trastornos
con el consumo de alcohol y la rehabilitación),
intervenciones breves a cargo de médicos de atención primaria y terapias que
exploran y definen la motivación del paciente para la abstinencia (terapia de
refuerzo motivacional).
Si se decide utilizar fármacos, éstos sólo deben
suplementar otras intervenciones. Los antagonistas de los opioides (naltrexona o nalmefeno) y los fármacos
moduladores de los receptores de ácido gamma-aminobutírico (baclofeno o acamprosato)
parecen producir algunos beneficios a corto plazo al reducir los síntomas de
ansiedad y abstinencia. El disulfiram inhibe
a la aldehído deshidrogenasa, lo que permite la acumulación de acetaldehído y
determina que al ingerir alcohol dentro de las 12 horas siguientes al consumo
de disulfiram el paciente experimente
tuforadas y otros efectos desagradables. No obstante, no se demostró que
el disulfiram promueva la abstinencia
y, en consecuencia, sólo se recomienda para pacientes seleccionados.
Tratamiento de sostén
El tratamiento general destaca las medidas de sostén. Una
dieta nutritiva y el aporte de suplementos vitamínicos (en especial vitaminas
del grupo B) son importantes durante los primeros días de abstinencia. Los
síntomas de abstinencia de alcohol se tratan con benzodiazepinas (p. ej., diazepam). En los pacientes con hepatopatía alcohólica
avanzada, la sedación excesiva podría desencadenar una encefalopatía
portosistémica y debe evitarse.
La hepatitis alcohólica aguda grave suele requerir
hospitalización, con frecuencia en unidad de cuidados intensivos, para
facilitar la alimentación enteral (que puede ayudar a corregir las deficiencias
nutricionales) y para manejar las complicaciones específicas (p. ej., infección,
hemorragia procedente de várices esofágicas,
deficiencias nutricionales específicas, encefalopatía
de Wernicke, psicosis
de Korsakoff, desequilibrios electrolíticos, hipertensión
portal, ascitis, encefalopatía portosistémica).
Tratamiento específico
Los corticosteroides (p. ej., 40 mg de prednisolona por
vía oral por día durante 4 semanas, seguidos de dosis decrecientes) pueden
mejorar la evolución en pacientes con hepatitis alcohólica aguda grave (función
discriminante de Maddrey ≥ 32) pero sin infección, hemorragia digestiva,
insuficiencia renal ni pancreatitis (1). En un ensayo prospectivo, aleatorizado y
controlado a gran escala, la prednisolona tendió a disminuir la mortalidad a
los 28 días, pero no logró significación estadística (2). Como consecuencia, los corticosteroides
pueden suspenderse antes de completar un curso de 4 semanas si no se obtiene
una respuesta según lo determinado por la puntuación de Lille del día 7 (3).
Además de los corticosteroides y la nutrición por vía
enteral, hay pocos tratamientos específicos documentados. Los antioxidantes (p.
ej., S-adenosil-l-metionina, fosfatidilcolina, metadoxina) resultan
promisorios para la reducción de la hepatopatía en pacientes con cirrosis inicial,
pero requieren más estudios. Los tratamientos destinados a citocinas, en
particular TNF-alfa, y a la reducción de la inflamación, produjeron resultados
controversiales en ensayos clínicos pequeños.
La pentoxifilina, un
inhibidor de la fosfodiesterasa que bloquea la síntesis del TNF-alfa, produjo
resultados mixtos en ensayos clínicos en pacientes con hepatitis alcohólica
grave. Cuando se utilizan agentes biológicos que inhiben al TNF-alfa (p.
ej., infliximab, etanercept), el riesgo de infección supera los
beneficios. Los fármacos administrados para reducir la fibrosis (p. ej., colchicina, penicilamina)
y los fármacos destinados a normalizar el estado hipermetabólico del hígado
alcohólico (p. ej., propiltiouracilo) no
revelaron beneficios. Los antioxidantes, como la silimarina (cardo mariano) y
las vitaminas A y E, son ineficaces.
El trasplante
de hígado
Puede considerarse si la enfermedad es grave. Con el
trasplante, las tasas de supervivencia a 5 años son comparables a aquellas en
las cuales la enfermedad hepática no está relacionada con el alcohol, y son tan
altas como del 80% en pacientes sin enfermedad hepática activa y del 50% en
aquellos con hepatitis alcohólica aguda. Dado que hasta el 50% de los pacientes
vuelve a beber después del trasplante, la mayoría de los programas requiere 6
meses de abstinencia antes de realizar este procedimiento; informes recientes
sugieren que la realización del trasplante antes de este plazo podría ofrecer
una ventaja en la supervivencia, pero actualmente este abordaje no forma parte
de la atención estándar.
Referencias del tratamiento
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1. Rambaldi A, Saconato HH, Christensen E, et al: Systematic review:
Glucocorticosteroids for alcoholic hepatitis—A Cochrane Hepato-Biliary Group
systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of
randomized clinical trials. Aliment Pharmacol
Ther 27(12):1167-1178, 2008. doi: 10.1111/j.1365-2036.2008.03685.x
·
2. Thursz MR, Richardson P, Allison M, et al: Prednisolone or pentoxifylline for alcoholic hepatitis. N Engl J Med 372:1619-1628, 2015. doi:
10.1056/NEJMoa1412278
·
3. Forrest EH, Atkinson SR, Richardson P, et al: Application of prognostic
scores in the STOPAH trial: Discriminant function is no longer the optimal
scoring system in alcoholic hepatitis. J Hepatol 68(3):511-518, 2018.
doi: 10.1016/j.jhep.2017.11.017
Conceptos clave
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El riesgo de hepatopatía
alcohólica aumenta notablemente en los hombres si ingieren > 40 g, en
particular > 80 g de alcohol/día (p. ej., aproximadamente 2 a 8 latas de
cerveza, unos 3 a 6 vasos de vino o 3 a 6 tragos de bebida blanca) por > 10
años; en las mujeres, dicho riesgo aumenta notablemente si ingieren alrededor
de la mitad de esa cantidad.
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Pesquisar a los pacientes
con el cuestionario CAGE, y en caso de duda sobre el consumo de alcohol del
paciente, considerar la consulta con los miembros de la familia.
·
Para estimar el
pronóstico, considere los hallazgos histológicos desfavorables (p. ej.,
neutrófilos, fibrosis perivenular) y el uso de una fórmula (p. ej., la función
discriminante de Maddrey, la puntuación MELD).
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Poner énfasis en la
abstinencia, proporcionar cuidados de apoyo, hospitalizar y administrar
corticosteroides a pacientes con hepatitis alcohólica aguda grave.
·
Considere la posibilidad
de un trasplante para los pacientes con abstinencia.
